湖北十堰：医保支付改革惠及更多参保人

“患者年均住院日减少1.6天，三、四级手术年占比上升0.5%，基层医疗机构住院人次年均上升17.23%，年人均医疗费用减少799元。”昨日，记者从市医疗保障局获悉，随着我市按病种分值付费（DIP）改革的持续深化，全市住院均次费用逐年下降，分级诊疗惠民成果成效显著，患者就医负担进一步下降。

DIP是医保支付方式改革的新手段，也是贯彻落实党中央、国务院关于医保工作决策部署的具体举措。自2021年我市入选国家 DIP试点城市以来，市医保局牢固树立“一盘棋”思想，充分发挥医疗保障引导作用，紧扣全国试点改革要求，建立健全保障机制，盯紧“核心要素”靶向发力，全力推动DIP试点改革工作不断升级，实现“医、保、患”三方共赢局面。

改革攻“弊端”

以核心要素的“一子落”推动“满盘活”

一直以来，传统的医保住院方式主要采取“总额预算”的方式，无论实际医疗费用支出多少，仅将预算数作为支付最高限度并进行强制性控制支付，医保支付方式近乎“大锅饭”。长期实行后，弊端也日渐明显：人为因素干预大，滋生过度医疗行为，医疗资源浪费，参保人多花钱、医保基金多支出……

民之所盼，政之所为。用高效的医保基金，为参保人提供更高质量的服务，正是 DIP支付改革“剑”指所向。抓衣抓领子，如何确保该项改革落实落地？抓住“DIP病种主目录库、辅助目录、支付系数”是关键。

紧跟标准，因地制宜，建立主目录库。按照国家医疗保障局关于《国家 DIP操作技术规范》及《国家医疗保障局DIP目录库（1.0版）》的具体要求，我市通过邀请国家技术指导组和广东省专家指导，采集10个县市区241家医疗机构241万份病案反复论证，及时召开相关专家征求意见座谈会，不断完善修正，确保分组方案与分值确定与国家要求保持高度一致。截至目前，全市已形成8564个 DIP病种目录库，其中核心病种6796组，综合病种1768组。完成了手术难度的三级分型，精确到临床报销支付实际。

突出精准，求同存异，建立辅助目录。基于医疗过程的不确定性、患者个体差异、医院管理、医生医疗行为等综合因素考虑，在主目录病种分组共性特征的基础上，我市建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录，促进医疗费用的精确预算、精细管理、精准支付。其中，创新探索建立中医特色病种目录，共建立中医病种50个，DIP医保倾斜支付952万元。为了促进分级诊疗，还建立“基层病种”，固化支付系数，实行同病同值同价。

科学规范，讲求合理，确定支付系数。DIP的支付系数涉及到医疗机构的切身利益。我市综合考虑医疗机构等级、综合服务能力、专学科建设、三四级手术占比等指标，科学确定各医疗机构支付系数，化解支付过程中存在同级别医疗机构之间诊治能力不一、不同级别医疗机构收治的病种产生资源消耗不一等问题，确保支付系数实现最大合理化。

改革抓“疗效”

以保障机制的“组合拳”谱好“协奏曲”

改革是不断前进的。DIP支付改革的实施是一场从医院管理、流程再造、技术提升到主动控制成本的医疗行为改革，改革能否保持平稳有序向前推进，离不开机制的“全方位”保障。三年改革工作中，我市结合实际，建立组织、调整、协商、申诉、反馈、激励等多个机制，协同推进改革工作走向“深水区”，改出好“疗效”。

自入选试点城市以来，根据省、市工作部署，市医保局紧扣改革要求，稳步推动改革。成立由市政府主要领导任组长的改革领导小组，小组下设办公室，承担DIP支付改革日常工作。下发《十堰市按病种分值付费（DIP）试点工作实施方案》，明确实施改革的目的、任务、时间节点及责任分工。将该项工作纳入市委深化改革年度工作要点，形成层层抓落实的工作局面。

以问题为导向，以DIP支付改革为抓手，市医保局聚焦病种目录，建立动态调整机制。按照国家技术规范要求，连续三年实行DIP病种及病种分值、机构系数动态调整机制。聚焦特殊病例，建立申诉机制。针对因收治急危重或运用新技术而导致医疗总费用过高等特殊情况，由定点医疗机构向医保部门提出申请，医保部门组织专家进行评议，重新赋予其分值纳入DIP一并支付。聚焦公平推进，建立谈判协商机制。建立健全医保部门与医疗机构公开平等的谈判协商机制，会同市卫健委，组建由医保、卫健、医院临床、质控、信息等专家组成的 DIP专家库，多次召开联席会、座谈会、征求意见会。聚焦病例反馈，建立考评机制。利用智能监管审核系统定期开展医疗行为纵向和横向比较分析，定期反馈给医疗机构，及时整改存在的问题。建立激励约束机制，实现结余真正留用。仅去年，全市职工和居民医保共计159家医疗机构结余留用医保基金1639.25万元。

改革见成效

以“全精优实”的新体系实现“医保患”共赢

数据显示，通过三年改革探索，目前我市232家医疗机构全部进入实际付费阶段，初步实现均次费用、患者自付费用、住院床日下降，医保基金使用效率提升，患者分布趋于合理“三降一升一合理”的工作目标，我市探索的经验受到国家医疗保障局和省医疗保障局高度肯定。

率先完成四个全覆盖。根据国家、省关于 DIP支付改革三年行动计划要求，全市加快拓展覆盖面。目前，我市实现10个统筹区域、232家医疗机构 DIP支付改革全覆盖，病种覆盖达98%，基金覆盖95%。在相关部门的努力下，提前一年实现“四个全覆盖”的目标。

精细化管理全面提升。在DIP支付方式下，医保对每个病组有确定的支付标准。因此，要求医疗机构不仅要增强成本管理意识，同时要加强精细化管理。通过推进改革，全市医疗机构从病案首页的规范填写到规范诊疗再到疾病编码校对、数据质控上报等环节实现较为完善的闭环管理。

标准化建设更趋精细。全市医疗机构更加注重信息化建设，15项业务编码全面落地。重建医院耗材、药品目录库，全面实现耗材名称与项目内涵匹配。

分级诊疗落实落地。通过确定“基层病种”，实行同病同价同效，引导常见病、多发病、慢性病患者到基层诊治，助推分级诊疗落地。2023年基层医疗机构患者流向达40.1%，较改革前提高了5.93个百分点。

改革路上没有停步时。下一步，市医保局将持续强化医保、医疗、医药“三医”联动，把各项配套改革向纵深推进，推动“医保患”三方更高质量共赢发展。