湖北省18个统筹区实现医保“智能监管”

         “目前，全省18个统筹区已全部使用智能监管系统。”12月17日，在第三届（武汉）中西部医院大会暨2023年湖北省医院大会“医保管理论坛”，湖北省医疗保障局基金监管处处长吴勤民做“浅析新形势下医保基金智能监管”主题分享。

 

         吴勤民介绍，医保基金监管工作量巨大。近年来，通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，医保基金监管的高压态势已初步形成，但仅靠常规手段很难全面覆盖监管对象。基于医保大数据的智能审核监控，已成为医疗机构安全规范使用医保基金的第一道防线。

         智能审核监控的核心在于原始数据的获取及知识库、规则库的建设。国家医保局成立后，先后制定了包含药品、医用耗材、医保结算清单等在内的18项医保信息业务编码，逐步推进全国统一的医保信息平台建设，解决了长期存在的地区间标准不统一、数据不互认、医保大数据应用不充分等问题，为形成全国智能审核监控“一张网”提供了先决条件。

 

         在此基础上，国家医保局明确目标任务：2023年底前，全部统筹区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准备上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核、规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。

         2025年，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”（指智能审核和监控知识库、规则库）建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。

         湖北省推进情况如何？吴勤民介绍，截至目前，全省18个统筹区已经全部使用智能监管系统，进行了事后审核并产生了实际扣费。今年1—5月，全省智能监管系统审核单据5275万条，审核明细数132964万条，审出问题单据数561万条，疑似违规金额20046万元，涉及医药机构3万家，实际扣款单据31万条，实际扣款金额4410万元。

         目前，医保部门正加快建立健全适应支付方式改革特点的监控知识库、规则库和大数据分析指标体系，通过广泛应用智能监管系统，应用知识图谱等新技术，推动审核关口前移，加强动态预警监控和核实处理，加快由人工抽单式审核向智能审核全覆盖转变。